Le Shunt hépatique Porto-systémique, ou porto-cave, une affection rare, peut être sous diagnostiquée dans certains cas, à la frontière de la médecine interne et de la chirurgie vasculaire abdominale.
Pour illustrer ce cas médical, nous vous présentons GUCCI, Chihuahua femelle adulte de 4 ans.
Gucci est présentée en consultation pour réaliser sa stérilisation chirurgicale. Lors des discussions, il est signalé qu’elle présente souvent des troubles digestifs, caractérisés des épisodes de légères diarrhées, accompagnées parfois de vomissements.
Son état général est satisfaisant, elle est active, avec un bon appétit. C’est une chienne de petite taille, même pour un chihuahua, d’un poids de 1kg500.
Nous conseillons de réaliser des analyses simples avant d’envisager une anesthésie. Le bilan biochimique sanguin révèle une atteinte hépatique ( = du foie ). L’origine est indéterminée. Sur cette jeune chienne, nous recherchons tout d’abord des causes toxiques, alimentaires ( myco-toxines : « moisissures » présente sur des supports ingérés ). Gucci aime bien mâchouiller des écorces qu’elle trouve lors de sa promenade. Elle mange aussi parfois les feuilles d’un arbre bien précis. Nous instaurons un traitement pour cette affection du foie, nous prescrivons un aliment sûr de qualité et nous conseillons d’éviter toute ingestion de végétaux ou « non-aliment » avec une surveillance stricte de la chienne.
A la consultation suivante, deux semaines plus tard, nous n’observons pas d’amélioration notable, malgré les mesures instaurées. Nous décidons de poursuivre les investigations. Des examens sanguins complémentaires nous montrent un dysfonctionnement du foie dans la gestion des déchets métaboliques ( ammoniémie élevée, acides bilaires élevés, avant et après repas ). Ces examens nous orientent, soit vers une affection hépatique très avancée ayant évoluée vers une possible cirrhose ( ce qui nous semble peu probable ) – soit vers une anomalie congénitale vasculaire « partielle » en phase de décompensation. En questionnant mieux le propriétaire, on apprend aussi que Gucci peut présenter des phases de « désorientation », avec une perte d’attention, voir de léger troubles de l’équilibre. Ces phénomènes peuvent être plus visible en phase post-prandiale ( après repas ). Il s’agit d’une Encéphalose hépatique : symptômes neurologique secondaire à l’accumulation des toxines mal gérées par le foie.
Nous nous orientons vers une suspicion de Shunt Porto-systémique, soit une anomalie du développement vasculaire affectant le système porte hépatique, entrainant un court-circuit vasculaire du foie, à l’origine d’une accumulation de toxines endogènes provenant de la digestion.
LE SYSTEME PORTE HEPATIQUE :
Un système porte est caractérisé par une Veine principale avec un réseau de petits vaisseaux capillaires, responsables d’échanges sanguins, à chacune de ses extrémités. La digestion, au niveau de l’intestin libère des nutriments, et des déchets. Ceux-ci circulent dans la veine porte et arrivent au foie qui fera le tri entre la gestion des déchets et le stockage des nutriments. Le sang retourne ensuite dans la circulation générale.
LE SHUNT PORTO-CAVE ou PORTO-SYSTEMIQUE :
C’est une Anomalie vasculaire,mise en place lors du développement foetal ( voir à la naissance : la veine ombilicale qui disparait à la naissance, se divise en un rameau hépatique et un rameau vers la veine cave, chez le foetus ). On observe alors chez l’adulte, une branche veineuse qui relie la veine porte à la veine cave, en court-circuitant le foie : on parle de shunt. L’exemple ici, le plus courant -heureusement- est un shunt simple et direct. Parfois l’anomalie est plus complexe, multiple, voir située dans le foie.
IMAGERIE MEDICALE : Confirmer la suspicion de shunt
Le recours à l’imagerie est nécessaire pour affiner le diagnostic et confirmer une anomalie vasculaire. L’échographie abdominale est un acte simple et peu invasif, disponible à la clinique, et qui permet dans la plupart des cas d’avancer dans le diagnostic. Elle est réalisée en suivant la Veine Cave caudale ( veine principale de retour veineux de l’abdomen vers le coeur ) et en aval des veines rénales : on ne doit plus observer d’arrivée de vaisseaux sanguins. Dans notre cas, on observe bien en mode Doppler une turbulence marquée, et une possible « bifurcation », juste avant l’entrée de la veine cave lors de son passage trans-hépatique : la suspicion de Shunt vasculaire est donc confirmée.
Un traitement médical de prise en charge de l’encéphalose hépatique est mis en place : l’objectif est de limiter la production de toxines nitrées dans l’intestin pour diminuer leur absorption, leur passage sanguin, sachant que le foie est déficient pour les gérer et les éliminer. On prescrit d’abord un Régime alimentaire de qualité avec d’excellentes protéines, en proportion raisonnée : dans notre cas, nous utilisons des aliments diététiques pour chat insuffisant rénal. On administre un anti-infectieux actif sur la flore intestinale, pour limiter la prolifération de bactéries productrices de toxines. On ajoute un « accélérateur » du transit pour limiter la stase du contenu digestif et limiter la prolifération bactérienne.
L’état de Gucci s’améliore très rapidement sous traitement. elle retrouve un comportement normal, les troubles digestifs disparaissent, l’appétit est de retour.
Le traitement médical de l’encéphalose hépatique de Gucci est une solution temporaire. Dans les cas où l’affection hépatique est avancée, sur un animal âgé, il peut être suffisant. Dans notre cas précis, s’agissant d’une anomalie vasculaire, il est conseillé d’aller plus loin et d’envisager une correction chirurgicale.
Pour avoir plus de précisions, et préparer au mieux notre intervention, nous demandons de réaliser un Angio-scanner. Cet examen d’imagerie, réalisé chez un confrère, nous permettra de mieux visualiser et d’analyser l’anomalie vasculaire en vue de la chirurgie.
L’angio-scanner nous permet de confirmer notre diagnostic échographique, en nous apportant des images très précises de l’anomalie vasculaire. Cela va beaucoup nous aider pour envisager notre chirurgie. On voit ici très bien le vaisseau ( pointe de flêche ) qui part de notre veine cave, en aval des deux reins, sur le côté gauche. ( Merci au service d’imagerie de Zebrasoma )
TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SHUNT :
L’idée est simple, il faut oblitérer le vaisseau anormal, pour que le sang circulant dans notre veine porte se dirige correctement vers le foie, et non dans la veine cave caudale.
Facile dirons-nous, mais cela présente des risques. Si on ferme brutalement le shunt, une forte pression veineuse va se créer dans notre veine porte, celle-ci est atrophiée – par inutilisation – dans sa portion terminale vers le foie. Cela risque d’engendrer une congestion grave dans tout le système vasculaire en amont, au niveau des intestins avec de graves dysfonctionnements potentiellement mortels. Il faut utiliser un système de « robinet progressif », pour obtenir une fermeture partielle mais de plus en plus active sur le vaisseau sanguin en cause.
Il existe des systèmes fait pour cela.
L’anneau améroïde a été conçu spécialement : on le place sur le vaisseau sanguin. La partie centrale va s’imbiber progressivement avec les liquides de l’organisme et va se resserrer lentement sur le vaisseau sanguin.
Mais ce système est adapté aux humains. Dans notre cas, Gucci est une petite chienne Chihuahua de moins de 2 kg, nous pensons qu’il sera difficile de passer ce type d’anneau.
L’autre option est l’utilisation d’un ruban de Cellophane, que l’on va entourer autour du vaisseau sanguin. Ce ruban va dégénérer avec le temps et se rétracter en formant une striction sur notre shunt. La difficulté est de trouver de la cellophane naturelle : en effet le papier de cellophane actuellement utilisé en cuisine et alimentation est un papier synthétique « plastique. La cellophane naturelle est fabriquée à partir de fibres végétales, elle est biodégradable dans le temps et disparaitra en quelques mois. On en utilise encore quelques fois en cuisine, dans des cas particuliers. Nous savons aussi qu’elle est encore utilisé pour emballer les cigares de qualité : elle permet de les protéger en maintenant une certaine humidité, ayant des particularités propres de perméabilité à l’air et à l’eau. Nous allons donc acheter un « Havane » pour opérer « Gucci ». ( NB J’aime bien ces petits trucs de « Chirurgie » – je le dis souvent, la chirurgie c’est de la bricole : des clous, des vis, du fils et des aiguilles, et parfois de la cellophane … ;-))
Notre fragment de cellophane est découpé, stérilisé par lavage dans les solutions antiseptiques, rincé au liquide physiologique puis conservé dans une boîte de chirurgie stérile.
La chirurgie proprement dite consiste en une laparotomie abdominale par la ligne blanche. On récline les organes abdominaux avec des champs tissulaires, On repère la veine cave caudale et on dissèque prudemment les tissus conjonctifs dans la zone ou l’on visualise le vaisseau sanguin anormal. On l’isole correctement en évitant sa rupture qui serait dramatique. C’est un travail minutieux et délicat sur ce petit chien : on passe la bande de cellophane autour du vaisseau. Je la fixe avec du fils non-résorbable pour la maintenir en place, en commençant à serrer légèrement le shunt pour le réduire environ d’un tiers de circonférence. On remet tout en place et on referme, et on espère que notre cellophane fera son travail.
Suivi médical :
Gucci est rendue rapidement à ses propriétaires. Le traitement médical de l’encéphalose est maintenu. Au bout de 2 semaines, au retrait des fils, Gucci est en forme, elle semble même prendre du poids. Nous effectuons des contrôles sanguins réguliers au cours de semaines suivantes : les enzymes hépatiques reviennent rapidement dans les normes : le foie fonctionne mieux ; l’ammoniémie revient à la normale, ainsi que les acides bilaires : le foie effectue correctement son travail de détoxification : il semble que la chirurgie ait bien fonctionné, la circulation porte est de nouveau active.
Nous sommes heureux et fiers de pouvoir obtenir de tels résultats, avec nos moyens limités de vétérinaire, grâce à nos connaissances, notre expérience et notre savoir faire. Ce type de chirurgie est en général pratiqué dans des structures spécialisées, nous montrons ici que rien n’est inaccessible, et qu’avec de la bonne volonté, de la logique et les connaissances nécessaires, les vétérinaires peuvent gérer la majorité des cas complexes. C’est tout ce qui fait la beauté et l’intérêt de notre métier. Gucci a maintenant une vie normale, nous lui souhaitons des années de bonheur en compagnie des humains qui s’occupent d’elle comme il faut.
Je souhaitais partager cette expérience avec vous. Ce cas illustre la complexité de certains processus pathologique. Il faut souvent du temps, des consultations renouvelées, des examens complémentaires pour obtenir un diagnostic précis, puis un traitement parfaitement adapté. La chirurgie des shunts hépatiques est assez rare dans nos cliniques. Plusieurs animaux vivent sûrement avec cette anomalie, dont les symptômes sont parfois discrets. L’inquiétude des propriétaires ne devient manifeste qu’en présence de troubles neurologiques. C’est le troisième cas que j’opère en 25 ans d’activité à la Montagne verte, avec de bons résultats. Je remercie les propriétaires de nos patients à quatre pattes qui nous font confiance et qui nous suivent dans nos démarches. Nous pouvons évoquer pour finir le coût de tout cela pour les propriétaires : le plus cher reste l’angio-scanner réalisé en structure d’imagerie spécialisé. Nous avons facturé la chirurgie à peine plus cher que l’examen scanner réalisé en service spécialisé – plus le prix du cigare, que j’ai fini par fumer …difficilement, en toussant un peu, …je l’avoue.
Dr Martin DUBOIS DMV Clinique Montagne Verte Eté 2025