RUPTURE LIGAMENT CROISE

                                                                                                            ORTHOPEDIE

RUPTURE du  LIGAMENT CROISE ANTERIEUR 

(  RLCA )

Les articulations sont, par définition, les jonctions entre 2 os, reliés entre eux et pouvant permettre leur mobilisation dans l’espace, tout en maintenant leur position respective.

Les ligaments articulaires sont des composants essentiels de l’articulation, ils sont composés de faisceaux de fibres de tissus très résistants et peu extensibles, qui relient les os les uns aux autres et les maintiennent dans leur position anatomique.

L’articulation de genou est maintenue par les muscles qui l’entourent, par la capsule articulaire et par plusieurs ligaments qui relient l’os fémoral au tibia. On distingue les ligaments collatéraux  placés de chaque côté de l’articulation, et les ligaments croisés situés au centre de l’articulation . Ces derniers maintiennent la stabilité antéro-postérieure des deux os durant les mouvements. Le ligament croisé antérieur évite l’avancée du tibia lors de l’appui de la jambe. Il croise le ligament postérieur, qui évite lui l’avancée du fémur, d’ou leur appellation de ligaments croisés.

Les ENTORSES du GENOU

Une Entorse est une déchirure d’un ou plusieurs ligaments. Ce sont des lésions en général traumatiques. L’entorse peut être de différents degrés en fonction de sa gravité, liée à l’importance de la déchirure. Cela peut aller d’un simple étirement ligamentaire, à une déchirure partielle voir jusqu’à la rupture totale du ligament.

 La Rupture du ligament Croisé antérieur est en général une entorse de dernier degré, avec déchirure complète du ligament intra articulaire. Cette lésion entraîne une instabilité du genou. La boiterie du membre postérieur est alors nette et franche.

La RLCA

La RLCA peut être brutale, subite, suite à un traumatisme, un effort violent, une torsion du genou … Le phénomène peut aussi être progressif, avec une entorse partielle, récidivante qui va finir par aboutir à la rupture totale du ligament, avec un processus dégénératif chronique arthrosique déjà présent dans le genou.

Le diagnostic est principalement clinique par manipulation et mise en évidence d’un signe du tiroir, mettant en évidence l’instabilité antéro-postérieure du genou. On associe en général un examen radiologique complémentaire pour exclure une fracture,  rechercher l’avulsion possible d’un fragment osseux. On cherche aussi la présence d’arthrose déjà existante,   signalant un processus dégénératif ancien, et on mesure la pente tibiale pour proposer un traitement chirurgical adapté.

Lors de boiterie du membre postérieur chez le chien, la RLCA est l’affection la plus fréquemment diagnostiquée.

Le traitement conservateur, souvent préconisé chez l’homme n’est pas conseillé chez le chien. En effet la position du genou est différente et l’activité de nos animaux à 4 pattes est souvent importantes . La RLCA est donc généralement une indication chirurgicale. En effet, sans stabilisation, les mouvements anormaux intempestifs du genou génèrent rapidement des lésions articulaires cartilagineuses, et notamment des déchirures des Traménisques. Les ménisques sont des éléments cartilagineux particuliers, placés sur le plateau du tibia. Ils améliorent la stabilité et les mouvements de l’articulation et protègent le cartilage du tibia sous jacent. Une rupture des ligaments croisés non stabilisée entraîne des lésions méniscales irréversibles avec de fortes douleurs et un processus arthrosique dégénératif important.

Le traitement orthopédique simple, non chirurgical ( application d’un pansement volumineux ) pour bloquer temporairement l’articulation, associé éventuellement à des séances de physiothérapie peut être parfois proposé, sur des animaux de petite taille, âgé, avec des risques anesthésiques. On associera alors une prise en charge médicale de l’arthrose et de la douleur associée.

Les traitements chirurgicaux possibles

Le traitement chirurgical est nécessaire et préférable dans la majorité des cas de rupture des ligaments croisés. Plusieurs techniques sont possibles.

La TPLO

= Tibial Plate Levelling Osteotomy = Ostéotomie ( section osseuse ) de Nivellement du plateau Tibial

Principes = Chez certains chiens, on remarque que la Pente du plateau tibial est trop prononcée. Cela favorise un glissement vers l’arrière du fémur, et donc une traction excessive sur le ligament croisé antérieur, ce qui favorise sa déchirure. Le diagnostic s’effectue lors des  radiographies du  genou, on mesure la pente tibiale, si elle est excessive cela peut justifier une correction chirurgicale.

Cette technique est généralement adaptée au chien de grande taille (  > 20 kg ), surtout si des lésions du ligament croisé antérieur apparaissent assez jeune. C’est une intervention chirurgicale lourde ( ostéotomie : on réalise une fracture = section circulaire à la scie « cloche » de l’extrémité du tibia – rotation de la section et fixation par une Plaque osseuse à vis verrouillée ), pratiquée par des chirurgiens expérimentés. Elle est onéreuse ( > 2000 euros ), et en cas de complications, cela peut être grave et difficile à gérer.  Les résultats sont bons, le chien récupère vite, en l’absence de complications. C’est la technique de choix chez le chien jeune ou adulte de grande taille. Certaines races possèdent une pente tibiale anormale génétiquement, Rottweiler, Cane Carso, etc .. la TPLO est le traitement de choix.

La TTA

= Tibial Tuberosity Advancement = L’avancement de la Crête Tibiale

Principe relativement proche de la TPLO, consistant à modifier la biomécanique du genou.  Je trouve cette technique moins intéressante que la TPLO, plus sujette à des complications et à une moins bonne récupération. Je n’entrerai pas dans les détails. Précisons ici que chaque chirurgien peut préférer et proposer l’intervention qu’il maîtrise le mieux, et que le résultat n’en sera que meilleur.

Les LIGAMENTOPLASTIES :  

Ce sont les techniques classiques de chirurgies des ligaments croisés. Elles sont plus anciennes mais conservent une réelle utilité et de bonnes indications. Faisant maintenant partie de l’ancienne génération, j’ai personnellement une préférence pour ces techniques classiques, en voici les raisons :

  Beaucoup plus simples que les techniques d’ostéotomies, elles sont plus rapides à réaliser, sans section osseuse ni pose de plaque -vis osseuse, les complications possibles sont donc souvent moindres et peu graves. La récupération et l’amélioration sont souvent plus tardive, voir partielle dans certains cas, il faut souvent être patient, et maintenir une activité musculaire tout en évitant les excès et l’activité sportive durant plusieurs semaines.

 Le prix des ligamentoplasties est très nettement inférieur à celui des ostéotomies. Ce sont des techniques qui restent intéressantes, simples et peu onéreuses, bien adaptées pour les ruptures du ligament croisé antérieur, chez les chats, les chiens de petites races et de taille moyenne ( < 15 voir 25 kg ), voir chez les chiens âgés, à espérance de vie courte.. 

Elles consistent à stabiliser le genou en plaçant une prothèse ligamentaire (  en général en  Nylon ) fixée à la base du fémur, par passage sous fibulaire puis à travers sur la crête tibiale dans un tunnel osseux réalisé par simple perçage, de façon à recréer une structure souple en tension, simulant un ligament croisé artificiel. La prothèse doit s’opposer et stopper le mouvement de tiroir, néfaste pour les structures cartilagineuses articulaires. Pour ne pas abîmer ce cartilage, cette prothèse est placée à l’extérieur de l’articulation proprement dite, dans les couches musculaires.

Conclusions :

Pour résumé, la chirurgie est souvent indispensable lors de RLCA.  Différentes techniques existent et chacune à des indications précises, en fonction de l’animal, de son gabarit, de son âge. En médecine vétérinaire, il me semble nécessaire de prendre en compte le coût de l’intervention, et de tenir compte des possibilités financières du propriétaire. En effet, les techniques modernes d’ostéotomies sont onéreuses, les techniques plus classiques sont beaucoup plus abordables et les résultats sont aussi intéressants, surtout sur des animaux de petites tailles, légers et agiles. L’important est de proposer une technique adaptée au cas clinique rencontré, poser la bonne indication est fondamental. 

Dans tous les cas, des lésions arthrosiques sont à craindre à plus ou moins long terme, surtout sur des animaux lourds, âgés, en excès de poids. Une prise en charge médicale à plus ou moins long terme sera nécessaire. Une physiothérapie pourra aider à améliorer la récupération. La rupture des ligaments croisés est une affection qui peut rester invalidante, et qui va générer de l’arthrose du genou. La chirurgie va permettre de limiter ces complications. Je précise toujours qu’une fracture osseuse simple guérie en général toujours mieux, plus facilement, et avec moins de séquelles, qu’une mauvaise entorse !

                                                                        Dr Martin DUBOIS /  CVMV 67200 –  2021